Datos Personales
Datos de la Institución
Datos de Residencia
Datos Epidemiológicos
Antecedentes Epidemiológicos
Datos Epidemiológicos y Epizootias
Datos Epidemiológicos y Entomológicos
Antecedentes Vacunales
Datos Clínicos de la Enfermedad de la Persona
Síntomas Si D/M/A No Desconocido
Vómitos
Bradicardia
Ictericia
Dolor Epigástrico
Cefalea
Escalofríos
Signo Faget
Hospitalización
Exámenes Serológicos
Prueba Fecha de Toma Resultado Fecha de Resultado
ALT (TGP)
AST (TGO)
Aislamiento Viral
Albuminuria
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina Total
Creatinina
Eosinófilos
Glicemia
Hematocrito
Hemoglobina
IgG Fiebre Amarilla
IgM Fiebre Amarilla
Leucocitos totales
Linfocitos
Monocitos
Plaquetas
Segmentados
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Urea
Exámenes Específicos
Prueba Fecha de Toma Fecha Entrega al LSP Resultado Fecha Resultado
ALT (TGP)
AST (TGO)
Aislamiento Viral
Albuminuria
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
Bilirrubina Total
Creatinina
Eosinófilos
Glicemia
Hematocrito
Hemoglobina
IgG Fiebre Amarilla
IgM Fiebre Amarilla
Leucocitos totales
Linfocitos
Monocitos
Plaquetas
Segmentados
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Tromboplastina Parcial
Urea
Estudios Especiales
Estudio ¿Material? Resultado Fecha
Actividades Realizadas
Control de Medidas
Medida ¿Realizado? Fecha Detalle/Observación
Bloqueo vacunal
Control del vector
Registrar en el espacio correspondiente si el caso es importado o presenta nexo epidemiológico
Observaciones
Responsables