Factor de Riesgo

Factor de Riesgo	Sí	No
Niños menores de 1 año
Adultos mayores de 65 años
Antecedentes de hipertensión arterial
Antecedentes de asma bronquial
Antecedentes de diabetes mellitus
Antecedentes de insuficiencia renal
Embarazo
Enfermedades hematológicas
Cardiopatías
Neuropatías
Caso social
Domicilio lejano
Otros

Grupos de Riesgo

Grupos de Riesgo	Sí	No
Criaderos en la casa o vecindario
Usa Tambores, Pipas, Pipotes
Presencia de mosquitos en el área
Agua de acueducto
Suministro de agua en forma continua
Almacena agua en su casa
Disponibilidad de recolección de basura
Neumáticos o cauchos en su casa
Protectores en la vivienda
Uso de telas matalicas en ventanas
Uso de insecticidas en casa
Uso de repelentes
Otros

Exámenes de Laboratorio

Tipo de Examen	Fecha de toma de muestra	Resultados	Fecha de resultado
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Linfocitos
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Segmentados
PT
PTT
Plaquetas
Hematuria
Transaminasas TGP
Transaminasas TGO
Otros

Uroanálisis

Tipo de Examen	Resultados	Fecha de resultado
Sangre
LCR
Otros

Tipo de Muestra

Tipo de Muestra	Fecha	Resultado
Proteinuria
Amilasa
Otros

Tipo de Muestra

Aislamiento Viral	Fecha	Resultado
PCR
Detección IgM
Detección IgG
Otros

Antecedentes Vacunales

Fecha	Resultado

Manejo y Condiciones

Tipo de Examen	Si	No	Fecha de resultado
Hospitalización
Ambulatorio
Búsqueda Activa
Servicio de Emergencia
Unidad de Cuidado Intensivo
Motivos de alta médica
Mejoría
Traslado
Contra opinión médica
Fuga
Muerte