SUIS - Nueva Ficha Epidemiológica

Datos Personales

¿El paciente está cedulado?

Tipo Documento

Nacionalidad

Número de Documento

Apellidos

Nombres

Fecha Nacimiento

Edad

Sexo

Pueblo Indígena

Nivel Educativo

Situación Conyugal

Profesión

Ocupación

Datos de la Institución

N° de Caso

Fuente de Informe

Fecha Conocimiento Local

Fecha Investigacion

Notif. Establecimiento

Notif. Municipio

Notif. Regional

Fecha Elaboracion Ficha

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Establecimiento

Datos de Residencia

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Localidad

Urb Sector

Via

Numero Casa

Piso

Telefono Fijo

Telefono Celular

Punto Referencia

Lugar Enfermo

Nombre Madre

Nombre Padre

Datos Epidemiológicos

Lugar probable de Exposición

Condición de Sospecha en

Consultante

Búsqueda Activa

Hospitalizados

Fallecimiento

Antecedente Visita Familiar

No

Sí

Hacinamiento Familiar

No

Sí

Contacto con Caso Similar

No

Sí

Identificar Contacto

No

Sí

Probable Fuente de Infección

Uso de antibióticos (última semana)

No

Sí

No Sabe

Antecedente de Vacunación

Vacuna	¿Se Aplicó?	Detalles de la Vacuna
Vacuna H. Influenzae B:	NO SI	Nº Dosis:
Vacuna contra la Influenza:	NO SI	Nº Dosis:
Vacuna Anti meningocóccica:	NO SI	Serotipo: Nº Dosis:
Vacuna Neumocóccicas:
• Heptavalente	NO SI	Nº Dosis:
• Vacuna 23 Valente:	NO SI	Nº Dosis:

Otras Vacunas / Vacunas Adicionales

Certificado de Vacunación:

NO

SI

Investigación de Contactos

Nombres y Apellidos	Sexo	Edad	Ocupación	Tipo de Contacto	Parentesco	Quimioprofilaxis	Tipos y Dosis	Aislamiento

Use el botón "+" en el extremo derecho de la tabla para registrar múltiples contactos.

Medidas de Intervención (Prevención y Control)

Medidas de Intervención:

Signos y Síntomas

Fecha Inicio de Primeros Síntomas:

AM

PM

Fecha de Atención Médica con Sospecha de Meningitis:

AM

PM

Signos y Síntomas	NO	SI	Fecha de Inicio
Fiebre	NO SI
Cefalea	NO SI
Náuseas	NO SI
Vómito	NO SI
Astenia	NO SI
Fatiga	NO SI
Estupor	NO SI

Signos y Síntomas	NO	SI	Fecha de Inicio
Shock	NO SI
Rigidez de nuca	NO SI
Signo de Brudzinski	NO SI
Signo de Kernig	NO SI
Petequias	NO SI
Equimosis	NO SI

Otros Síntomas

Laboratorio Clínico al Ingreso

Tipo de Examen	Valor 1	Valor 2
Control de Fechas:
Hemoglobina:
Hematocrito:
Cuenta Blanca:
% Segmentados:
% Eosinófilos:
% Linfocitos :
% Monocitos:
G.B x mm3
% Neutrófilos:
Proteína:
Glucosa:

Líquido Céfalo Raquídeo (L.C.R):

Aspecto:

Claro

Turbio

Sanguinolento

Desconocido

Citoquímica:

Proteína:

Celularidad:

Glucosa:

Hematíes:

Otros Hallazgos / Estudios

Laboratorio Bacteriológico

Tipo de Muestra	Fecha de Toma de Muestra	Cultivo
Líquido Cefalorraquídeo (L.C.R.):
Sangre:
Aspirado de Petequias:

Coloración de GRAM:

Examen Directo (Leucocitos):

Hematíes:

Si no tomó la muestra de laboratorio, explique las causas:

Resultado e Identificación del Cultivo

Tipo de Aislamiento:

BACTERIAS

VIRUS

HONGOS

PARÁSITOS

Fecha de Resultado del Cultivo:

Tipo de Muestra:

Germen Aislado:

Serotipo:

Sensible a:

Resistente a:

Cepa enviada al Instituto Nacional de Higiene:

No

Si

Fecha de envio:

Diagnóstico, Tratamiento y Evolución

Clasificación y Diagnóstico del Caso

Clasificación Final:

Confirmado

Probable

Sospechoso

Inadecuadamente Investigado

Confirmado por Clínica

Descartado

Epidemiológica:

Esporádico

Brote Local

Caso Índice:

NO

SI

Posición en Brote:

Primario

Comprimario

Secundario

Tratamiento Clínico y Evolución del Paciente

Nº de Historia Clínica:

Ingresó al Hospital:

No

Si

Fecha de Ingreso:

Nº de Cama:

Servicio:

Fecha de Egreso:

Fecha de Alta Médica:

Fecha de Alta Epidemiológica:

Tratamiento con:

Complicaciones:

Secuelas:

Condición al Egreso:

Curación

Fuga

Contra Opinión Médica

Traslado

Muerte

Fecha de Defunción:

Nº Certificado Defunción:

Observaciones de Interés:

Fecha de Declaración del Caso:

Médico (a) Tratante:

Enfermera (o) que Declara:

Establecimiento y Teléfono:

Nombre y Apellido del Epidemiólogo/a Regional:

Fecha de Firma Regional: