SUIS - Nueva Ficha Epidemiológica

Datos Personales

¿El paciente está cedulado?

Tipo Documento

Nacionalidad

Número de Documento

Apellidos

Nombres

Fecha Nacimiento

Edad

Sexo

Pueblo Indígena

Nivel Educativo

Situación Conyugal

Profesión

Ocupación

Datos de la Institución

N° de Caso

Fecha Elaboracion Ficha

Código

Fuente de Informe

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Establecimiento

Datos de Residencia

Estado/Entidad

Municipio

Parroquia

Localidad

Urb Sector

Via

Numero Casa

Piso

Telefono Fijo

Telefono Celular

Punto Referencia

Lugar Enfermo

Nombre Madre

Nombre Padre

Cuadro Clínico

Fecha Inicio Sintomas

Síntomas

Progresion Rapida

Sí No

Fecha Paralisis

Numero Dias Evolucion

Direccion Progresion

Ascend. Descend.

Tipo Progresion

Proximal Distal

Fuerza

Miembro	DIM	AUS	NOR
MSI
MSD
MII
MID

Tono

Miembro	DIM	AUS	NOR
MSI
MSD
MII
MID

Reflejos

Miembro	DIM	AUS	NOR
MSI
MSD
MII
MID

Irritación Meníngea

Signo	AUS	PRE
Nuca
Kernig
Brudzinski
Lasegue

Hospitalización

Fecha de hospitalización

Estado

Municipio

Parroquia

Nº Historia

Hospital / Establecimiento

Tiempo enfermedad al ingreso (días)

Tiempo traslado al hospital (horas)

Diagnóstico ingreso

Evolución:

Sí No

Fecha de alta

¿Fallecido?

Sí No

Diagnostico Inicial

Diagnóstico inicial (DI)

Vacunación

¿Vacunado?

Sí No Ignorado

Estado de vacunación

Municipio de vacunación

Parroquia de vacunación

Establecimiento de vacunación

Nº de dosis

Fecha Ultima Dosis

Tipo de vacuna

Número de lote

Fuente de información

Carné

Sticker

Libro de registro

Verbal

F. P. de infección

¿Realizó viajes en los 30 días antes del inicio?

Sí No

¿Recibió visitas en los 30 días antes del inicio?

Sí No

¿Existen otros casos semejantes en el área?

Sí No No sabe

Contactos menores de 5 años

Nº	Apellidos y nombres	Edad	Dosis recibidas	Fecha última dosis	Fecha colecta heces	Fecha envío	Fecha resultado	Resultado
1
2
3
4
5

Datos de laboratorio

Muestra	Fecha de obtención	Fecha de envío a INH	Fecha de resultado INH	Agente aislado
Heces 1
Heces 2

¿Se envió a otro lab?

Sí No

Seguimiento del caso

Fecha de evaluación

Evaluación de fuerza muscular

Segmento corporal	30 días	60 días	90 días	180 días
M. Superior Izquierdo
M. Superior Derecho
M. Inferior Izquierdo
M. Inferior Derecho
Cara

Evaluación de tono muscular

Segmento corporal	30 días	60 días	90 días	180 días
M. Superior Izquierdo
M. Superior Derecho
M. Inferior Izquierdo
M. Inferior Derecho
Cara

Evaluación de atrofia

Segmento corporal	30 días	60 días	90 días	180 días
M. Superior Izquierdo
M. Superior Derecho
M. Inferior Izquierdo
M. Inferior Derecho
Cara
Músculos Cervicales
Sensibilidad

Evaluación de reflejos osteotendinosos

Segmento / Hallazgo	30 días	60 días	90 días	180 días
M. Superior Izquierdo
M. Superior Derecho
M. Inferior Izquierdo
M. Inferior Derecho
Babinski
Músculos Respiratorios

Electro

Secuelas

Fecha programada	Fecha evaluación	Gravedad	Localización (segmento)

14. Clasificación Final

Clasificación

Confirmado Compatible Vacunal Descartado

Observaciones de la clasificación

Fecha Clasificacion

Responsables

Nombre y Apellido del responsable de la investigación

Fecha de elaboración de la ficha

Nombre y Apellido del epidemiólogo/a regional

Fecha de cierre del caso

Datos Personales

Datos de la Institución

Datos de Residencia

Cuadro Clínico

Hospitalización

Diagnostico Inicial

Vacunación

F. P. de infección

Contactos menores de 5 años

Datos de laboratorio

Seguimiento del caso

Electro

Secuelas

14. Clasificación Final

Responsables

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