Datos Personales
Datos de la Institución
Datos de Residencia
Cuadro Clínico
En el siguiente cuadro, marque en los campos correspondientes los síntomas o signos presentes en el paciente durante la evaluación.
Síntomas / Signos Selección
Tos
Rinorrea
Coriza
Artralgias
Agrandamiento de ganglios cervicales
Agrandamiento de ganglios retroauriculares
Conjuntivitis
Erupción
En el siguiente cuadro, marque en los campos correspondientes las complicaciones presentes en el paciente durante la evaluación.
Complicaciones Selección
Otitis media
Neumonía
Convulsiones
Hospitalización
Vacunación
Muestras de Laboratorio
Clasificación Final
Antecedentes Epidemiológicos
Actividades de Campo
Fecha de Contacto Lugar de Contacto Nombre de Contacto Edad N° Dosis Última Vacuna Inicio de Erupción Obtención de Muestra Elim.
Acciones de Control
Monitoreo
Observaciones
Responsable de la Investigación