Datos Personales
Datos de la Institución
Datos de Residencia
Datos Epidemiológicos de Residencia
Ubicación Geográfica de Residencia
Estado / Entidad:
Municipio:
Parroquia:
Localidad / Sector:
Datos Clínicos (Signos y Síntomas)
Signos y Síntomas SÍ NO Fecha de Inicio
FIEBRE
CEFALEA
DOLOR RETROORBICULAR
ARTRALGIAS
MIALGIAS
ERUPCION
NAUSEAS O VOMITOS
DIARREA
ESCALOFRIOS
TOS
PETEQUIAS
EQUIMOSIS
HEMOPTISIS
MELENA
Signos y Síntomas SÍ NO Fecha de Inicio
EPISTAXIS
GINGIVORRAGIA
HEMATURIA
METRORRAGIA
CONGESTION NASAL
DOLOR DE GARGANTA
ICTERICIA
DOLOR ABDOMINAL
PRUEBA DE TORNIQUETE
COLURIA
HEPATOMEGALIA
ADENOPATIA
NEUROLOGICOS
OTROS:
Antecedentes Epidemiológicos
Factores de Riesgo SÍ NO
CRIADEROS EN LA CASA O EN VECINOS
CRIADEROS EN EL SITIO DE TRABAJO
USO DE PIPA, TAMBORES, PIPOTES ETC.
PRESENCIA DE MOSQUITOS EN EL AREA
AGUA POR ACUEDUCTO
SUMINISTRO DE AGUA EN FORMA CONTINUA.
ALMACENA EL AGUA EN SU CASA.
ALMACENA EL AGUA EN EL SITIO DE TRABAJO.
DISPONIBILIDAD DE RECOLECCION DE BASURA.
HAY NEUMATICOS O CAUCHOS EN SU CASA
HAY NEUMATICOS O CAUCHOS EN EL TRABAJO
USO DE TELAS METALICAS EN VENTANA
USA INSECTICIDA EN SU CASA.
ROEDORES EN LA VECINDAD
Factores de Riesgo SÍ NO
ANTECEDENTE DE DENGUE
CASA EN EL AREA NO PLANIFICADA
FAMILIARES O VECINOS CON SINTOMAS PARECIDOS (15 DIAS)
COMPAÑEROS DE TRABAJO CON SINTOMAS PARECIDOS (15 DIAS)
LLUVIAS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS
INGESTION DE DROGAS
CONTACTOS CON AGUAS ESTANCADAS E INUNDACIONES
ANTECEDENTES DE DIABETES
ROEDORES EN LA CASA
ROEDORES EN EL TRABAJO
USO DE CALZADO EN EL TRABAJO
VIVIENDA CERCA DEL AREA DE CULTIVO
TRABAJOS DENTALES OR TRANSFUSIONES
FAMILIARES CON HEPATITIS
Detalles y Especificaciones
¿Viajó en los últimos 15 días?
¿Contacto con animales?
Consumo de alimentos:
Horas permanencia en casa:
Nº personas grupo familiar:
Habitaciones para dormir:
Antecedentes Vacunales
¿Posee registros vacunales?
Datos de Laboratorio
Tipo de Examen Valor 1 Valor 2
FECHA CONTROL
HB
HTO
CTA .BLANCA
SEGMENTADOS
LINFOCITOS
EOSINOFILOS
MONOCITOS
PLAQUETAS
TP
TPT
Tipo de Examen Valor 1 Valor 2
FECHAS CONTROL
TGO
TGP
BILIRRUBINA T.
B .DIRECTA
B .INDIRECTA
ALBUMINURIA
CREATININA
UREA
GLICEMIA
Otros Tipos de Exámenes Realizados
Tipo de Prueba
Tipo de Prueba Fecha Resultado
AISLAMIENTO VIRAL FA
P.C.R. FA
IgM FA
IgG FA
GOTA GRUESA
IgM DENGUE
IgG DENGUE
AISLAMIENTO VIRAL DENGUE
P.C.R. (DENGUE)
MAT-LEPTOSPIRA
FHV (SEROLOGÍA)
OTROS:
Tipo de Prueba Fecha Resultados
Anti VHA
AgS VHB
ANTI-core VHB
Anti_VHC
Anti—VHD
Muestras Tomadas Fecha Resultados
Sangre
Suero Agudo
Suero convaleciente
L. C. R
Visceras
Otros Tipos de Exámenes Realizados
Diagnósticos de la persona
DX. PROBABLE Enumere por orden según criterio médico
DENGUE
PALUDISMO
FIEBRE H VZLANA
FIEBRE AMARILLA
HEPATITIS A
HEPATITIS B
HEPATITIS C
HEPATITIS D
HEPATITIS E
LEPTOSPIROSIS
OTRAS
Otros Tipos
Tipo de Manejo
TIPO DE MANEJO SI NO FECHA
HOSPITALIZACION
AMBULATORIO
BUSQUEDA ACTIVA
Manejo y Condiciones de la Persona
CONDICIONES DE LA PERSONA FECHA
ALTA MEDICA
MUERTE
Observaciones
Responsable de la Notificación
Grupo Familiar
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Datos del Personal Tratante